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2012年8月27日 (月)

人的ミス

モロッコでオスプレイが墜落した原因はパイロットの捜査ミスだという、米軍の見解がでました。

これを受けて、待ってましたと日本の上層部もこれに同意。配備基地の市町村にその内容を報告、理解を得る予定だと。

当初から予定されていたこの報告で日本国民は納得するのでしょうか。日本人っていろんな分野で研究・開発力を持っていて、馬鹿じゃないんですよね。

 人的ミスについて考察しますと、あらゆる事故・トラブルは人的ミスがからんでいます。この絡み具合をレベルで表すと

1.事例A:100%人のミスの場合。例えば赤信号を見落として、交差点に突っ込み、歩行者 をはねてしまった場合。ブレーキとアクセルを踏み間違えて、立体駐車場から転落してしまった場合。 事例B:船は設計どおりに出来上がっている。各パーツの単体強度も申し分ない。しかしながら、設計段階での船全体の強度計算に誤りがあり、強い波を受け急な旋回時、船体の側面が歪んでしまった。

2.機械の調子が悪かったのが原因だが、点検時に人がその不具合を発見できなかった場合。ジェットコースターの車軸のボルトが疲労して、亀裂が入っていたが、発見できずに運転して、車輪が脱落、レールからかなりのスピードで飛び出し乗客もろとも転落。

3.大型トレーラーがかなりの重量の荷物をつんで、幅員の狭い夜の山道を運転。谷側はガードレールもなく、車両の離合も、待機スペースが無ければ困難。折から豪雨が降り始め、視界不良。坂道でタイヤはときどきスリップし始めた。この条件下で、運転手はかなり注意していたが、谷側の路肩が雨で崩れ、車体が傾き、斜面をすべるようにトレーラーは落下、横転転落してしまった。

以上の3つの例を参照ください。

オスプレイの墜落事故はどれが該当すると思いますか。

私は1.の事例A以外全てが該当すると考えます。

1.B:そもそも、プロペラの向きが90度変わり、ヘリと水平飛行機の両方の機能を持たせたこと自体が設計ミスです。空中で停止し、向きを変えている間に機体は下降するし、風を受けると不安定になるのは自明なことで、明らかにこの機能は危険です。明確な設計ミスです。

 設計手法にFMEAという手法があります。車や乗り物を設計生産しているメーカーは必ずこの手法を使っています。機械の運転中に考えられるあらゆるリスクを設計段階で洗い出し、リスクの影響度を確認し、手を打たなければならない場合は手段を講じてリスクを軽減させます。材料の強度を上げたり、構造を変更したり。その結果を設計に盛り込んでいくのです。

 もちろん中には発生確率や影響が小さく手を打たないものもあります。許容可であると。
 しかしながら、全てのリスクについては、一応検討されなければならないのです。

オスプレイの設計者もFMEAや類似の手法はとっているはずです。なにしろ米国のメーカーですから。しかしながら外部からの力が働き、「プロペラ角度の部分はやらなくてよい」との指示がでたのではないかと想像してしまいます。この部分をやれば、この戦闘機の開発は中止が妥当との見解になってしまいますから。

2と3。

ここでは特に3です。米国の原因レポートがいいたかったのは、この3の事例でしょう。このときパイロットが状況判断をあやまって墜落させたと。実際オスプレイの操縦は、ここであげた夜の悪路のトレーラーの運転とリスクレベルでは同じであると私は判断します。

これをパイロットのせいにするのは酷です。全てのパイロットがこの悪条件下で、問題を一度も起こさずに運用をやり遂げる確率はかなり低いと思います。

逆に機械は、操縦者がミスをしても、それを発見し、自動でカバーできる機能を備えさせるべきです。国内の旅客航空機や鉄道車両はこのシステムが確立運用されています。これから考えるとオスプレイはお粗末です。

ほんの一度、数分?数十分?オスプレイに乗って墜落しなかったから安全だと言ってる防衛大臣。本来はこの垂直⇔水平の切り替え運転の強風時飛行訓練に100回くらい同乗して一度も危険を感じなければ、初めて安全でしたというべきでしょう。

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